Studie findet keinen Unterschied zwischen NNRTIs und PIs

Von Christian Hoffmann

Als Blips bezeichnet man vorübergehende, fast immer in niedrigen Bereichen liegende Werte der Viruslast - wenn jeweils vorher und danach die Viruslast unter der Nachweisgrenze lag. Man braucht deshalb mindestens drei Messungen der Viruslast, um einen Blip als solchen identifizieren zu können. Blips sind ein häufiges Phänomen und bei bis zu 20-40 % der Patienten zu beobachten. Patienten und Behandler werden trotzdem oft verunsichert: kündigt sich hier ein Therapieversagen an?

Obwohl sich die Daten mehren, dass dies zumindest mittelfristig nicht der Fall ist (Havlir [1-4], sind die Ursachen für Blips weitgehend unerforscht. Klar zu sein scheint inzwischen zumindest, dass kein Zusammenhang mit der Compliance besteht, wie vielleicht man auf den ersten Blick vermuten könnte [5,6]. Möglicherweise spielen eher immunologische Mechanismen bei der Blip-Entstehung eine Rolle. Je früher Patienten im Verlauf der Infektion behandelt werden bzw. je höher die CD4-Zellen beim Therapiebeginn waren, desto seltener scheinen Blips aufzutreten [5,7].

Anfang 2005 wollte es die Arbeitsgruppe um Bob Siliciano ganz genau wissen: In einer aufwendigen Studie [8] wurden zehn Patienten, bei denen die Viruslast mindestens sechs Monate unter 50 Kopien/ml gelegen hatte, über einen Zeitraum von 3-4 Monate alle 2-3 Tage (!) Blut abgezapft. Je mehr man sucht, desto eher wird man fündig: bei neun der zehn Patienten war während der Beobachtungszeit mindestens eine vorübergehende Viruslast über 50 Kopien/ml messbar. Der Blip war allerdings jeweils moderat, lag im Median bei 79 Kopien/ml und reichte von 51 bis 201 Kopien/ml. Die Blips waren weder mit spezifischen klinischen Daten, noch mit niedrigeren Plasmaspiegeln oder gar Resistenzen assoziiert. Diese Beobachtungen ließen die Autoren folgern, dass Blips (mit niedrigen messbaren Werten) vor allem biologische bzw. statistische Zufälle repräsentieren und nichts mit Therapieversagen zu tun haben. Bei einem geschätzten Steady-State-Level der Viruslast von etwa 20 Kopien/ml streuten die Werte einfach im Sinne einer Zufallsverteilung. 96 % der so zufällig verteilten Messwerte lägen allerdings unterhalb von 200 Kopien/ml, weshalb man sich erst bei höheren Blips Gedanken machen müsse [8].
In der aktuellen Ausgabe von „Clinical Infectious Diseases“ widmete sich nun eine Arbeitsgruppe der Frage, ob bestimmte ART-Regime mit Blips assoziiert sind [9]. Bisherige Blip-Studien hatten überwiegend PI-Regime untersucht. Galt die Ungefährlichkeit auch für NNRTIs? Angesichts der raschen Resistenzentwicklung bei dieser Substanzklasse könnten, so die Hypothese, Blips hier rascher zu einem virologischen Therapieversagen führen. Zur Beantwortung der Frage wurden die Daten von 380 Patienten aus einer großen Kohortenstudie analysiert, die mindestens über 12 Monate beobachtet werden konnten. Bei allen war die Viruslast regelmäßig kontrolliert worden und hatte unter 50 Kopien/ml gelegen. Unter den 244 Patienten unter NNRTI-haltigen Regimen war die Häufigkeit der Blips 34 %, bei den 136 Patienten unter PI-Regimen lag sie bei 33 %. Es fand sich also keinerlei Unterschied zwischen PIs und NNRTIs, und auch die Höhe der Blips war gleich (im Median 140 bzw. 144 Kopien/ml). In einer multivariaten Analyse wurde das Blip-Risiko durch eine CD4-Zellzahl von weniger als 200/µl in etwa verdoppelt, was frühere Studien bestätigte [5,7]. Die wichtigste Erkenntis der Studie war jedoch, dass die Blips das Risiko für virologisches Versagen nicht erhöhten (in beiden Gruppen ca. 8 % nach 2 Jahren), auch nicht in der NNRTI-Gruppe.
Fazit: Nach dem jetzigen Wissensstand sollten auch wiederholte Blips keine Änderung der HAART zur Folge haben. Bei hohen Blips (> 200-500 Kopien/ml) ist jedoch Vorsicht geboten. Zu betonen ist außerdem, dass Blips von niedrigen, wiederholt messbaren Plasmavirämien zu unterscheiden sind. Bei diesen hat sich eindeutig gezeigt, dass hier das Resistenzrisiko erhöht ist [10, 11].

Literatur

1. Havlir DV, Bassett R, Levitan D, et al. Prevalence and predictive value of intermittent viremia with combination HIV therapy. JAMA 2001, 286:171-9.
2. Moore AL, Youle M, Lipman M, et al. Raised viral load in patients with viral suppression on HAART: transient increase or treatment failure? AIDS 2002, 16:615-8.
3. Sklar PA, Ward DJ, Baker RK, et al. Prevalence and clinical correlates of HIV viremia ('blips') in patients with previous suppression below the limits of quantification. AIDS 2002, 16:2035-41. http://amedeo.com/lit.php?id=12370502
4. Mira JA, Macias J, Nogales C, et al. Transient rebounds of low-level viraemia among HIV-infected patients under HAART are not associated with virological or immunological failure. Antivir Ther 2002, 7:251-6. http://amedeo.com/lit.php?id=12553479
5. Di Mascio M, Markowitz M, Louie M, et al. Viral blip dynamics during highly active antiretroviral therapy. J Virol 2003; 77:12165-72. http://amedeo.com/lit.php?id=14581553
6. Miller LG, Golin CE, Liu H, et al. No evidence of an association between transient HIV viremia ("Blips") and lower adherence to the antiretroviral medication regimen. J Infect Dis 2004, 189:1487-96. http://amedeo.com/lit.php?id=15073687
7. Di Mascio M, Markowitz M, Louie M, et al. Dynamics of intermittent viremia during highly active antiretroviral therapy in patients who initiate therapy during chronic versus acute and early human immunodeficiency virus type 1 infection. J Virol 2004, 78:10566-73. http://amedeo.com/lit.php?id=15367623
8. Nettles RE, Kieffer TL, Kwon P, et al. Intermittent HIV-1 viremia (Blips) and drug resistance in patients receiving HAART. JAMA 2005, 293:817-29. http://amedeo.com/lit.php?id=1571377
9. Sungkanuparph S, Overton ET, Seyfried W, et al. Intermittent episodes of detectable HIV viremia in patients receiving nonnucleoside reverse-transcriptase inhibitor-based or protease inhibitor-based highly active antiretroviral therapy regimens are equivalent in incidence and prognosis. Clin Infect Dis, 41:1326-32. http://amedeo.com/lit.php?id=16206110
10. Nettles RE, Kieffer TL, Simmons RP, et al. Genotypic resistance in HIV-1-infected patients with persistently detectable low-level viremia while receiving highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2004, 39:1030-7. http://amedeo.com/lit.php?id=15472857
11. Gunthard HF, Wong JK, Ignacio CC, et al. Human immunodeficiency virus replication and genotypic resistance in blood and lymph nodes after a year of potent antiretroviral therapy. J Virol 1998, 72:2422-8. http://amedeo.com/lit.php?id=9499103

(13.10.2005)